デクセリアルズ健康保険組合

マイナ保険証等で診療を受けるとき

マイナ保険証等を使って診療を受けるときの給付（現物給付）について解説します。マイナ保険証等を医療機関の窓口に提示するだけでどうして自己負担が軽減されるのか、保険給付の基礎知識が身につきます。

「療養の給付」と「家族療養費」

「療養の給付」は、被保険者がマイナ保険証等を使って医療を受けるときに給付する現物給付です。
被保険者は医療機関の窓口にマイナ保険証等を提示することで、かかった医療費の一部（「一部負担金」）を支払えば、健康保険を使える医療サービスがすべて利用できます。一部負担金を支払った残りの金額は「療養の給付」としてデクセリアルズ健保が医療機関に支払います。
「家族療養費」は対象者が被扶養者の給付で、その仕組みは「療養の給付」とまったく同じです。

医療機関の窓口で支払う「一部負担金」は、医療を受ける人の年齢によって（高齢者の場合は所得によっても）その負担割合が異なります。ただし、被保険者または被扶養者による負担割合の違いはありません。

70歳未満の人の場合

入院・外来の区別なく、かかった総医療費の３割を窓口で支払います。ただし、小学校就学前の場合は、総医療費の２割を支払います。

図１

70〜74歳の人の場合

入院・外来の区分なく、原則としてかかった総医療費の２割を窓口で支払います。ただし、一定以上の所得がある被保険者とその被扶養者は総医療費の３割を支払います。
※上記「一定以上の所得者」に該当される方には、デクセリアルズ健保からお知らせいたします。

図２

※１	…平成20年4月から、法改正により現役並み所得者を除く70歳〜74歳の高齢者の保険給付の割合が9割から8割になりました。これに伴い、患者の自己負担割合も1割から2割になる予定でしたが、引き上げられた1割分の自己負担については国庫でまかなわれることになり、患者の自己負担増は凍結されていました。 平成26年4月からは、平成26年3月31日以前に70歳に達している人は引き続き自己負担増は凍結されますが、平成26年4月1日以降に70歳に達する人から法律の規定どおり2割の自己負担となります。
※２	…標準報酬が28万円以上で、かつ課税所得が年145万円以上の人

※70歳の誕生日の属する月の翌月から（1日生まれの方は当月から）高齢受給者の対象となり、デクセリアルズ健保より資格確認書を交付している方には新たに「健康保険高齢受給者証」が交付されます。この証と発行年月日以降に医療機関で受診される場合は、資格確認書と高齢受給者証を窓口に提示してください。提示しなかった場合は、自己負担割合が一律3割になりますのでご注意ください。

保険給付一覧

法定給付（健康保険法で決められた給付）

こんなとき	保険給付の種類	支給基準
医療費の払い戻しを受けたい	療養費 （第二家族療養費）	やむ得ない理由で医療機関等で健康保険の資格が確認できずに診療を受けたときや治療用装具を購入したときなど、請求に基づき払い戻し
医療費が高額になった	高額療養費 （合算高額療養費）	1ヵ月1件の医療費自己負担額が所得区分に応じて定められた自己負担限度額を超えたとき、超えた額を支給（世帯合算等の負担軽減措置あり）
介護保険と合算した自己負担額が高額になった	高額介護合算療養費	1年間に医療と介護にかかった自己負担の合計額が所得区分に応じて定められた自己負担限度額を超えたとき、超過分を医療にかかった自己負担の比率に応じて按分した額を支給

付加給付（デクセリアルズ健保が法定給付にプラスして支給する独自の給付）

こんなとき	保険給付の種類	支給基準
1件あたりの 一部負担金が 20,000円を超えたとき	一部負担還元金　 家族療養付加金	自己負担額（１ヵ月、１件ごと。高額療養費は除く）から20,000円を控除した額（100円未満は切り捨て）額を支給