デクセリアルズ健康保険組合

認定のための条件を満たした場合、必ず提出する書類は2種類あります。
※扶養認定に基づく重要な書類です。正確にご記入ください。

被扶養者（異動）届

被扶養者調書

添付書類

• 配偶者の収入証明
• 雇用保険受給資格者証（両面）の写しなど
  詳細は「認定のための添付書類一覧表」および
  　　　「収入証明となる各種添付書類一覧表」をご覧ください。
• 必要に応じて他の書類の提出を願うことがあります。
• 事由発生日から実働5日以内に提出願います。

無収入申立書

国民年金第三号の手続きについて（60歳未満の配偶者）

配偶者が被扶養配偶者として認定された場合、所定の手続きを行うことで国民年金第３号被保険者と認定され、個別に保険料を納める必要はありません。

国民年金第三号被保険者届申請書

※国民年金第三号被保険者届には、配偶者の年金手帳の写しを添付してください。

添付書類は、デクセリアルズ健保にて審査を行う上で、認定対象者の収入や、居住状況、同じ世帯に他に扶養能力を有する方がいるかどうかの確認をするために必要です。
添付書類の利用目的はこちらをご覧ください。

• 写しと記載されていないものは、すべて原本を提出してください。原本以外は受付できません。
• 書類が揃わない場合には、審査できません。
• 提出された書類は返却いたしませんのであらかじめご了承ください。必要な場合には、事前に写しを取って保管してください。
• 提出された書類は、内容確認のため発行元に照会することがあります。
• 審査を行う上で必要な書類を、別途依頼することがありますので、あらかじめご了承ください。了承いただけない場合には、審査ができません。

認定のための条件を満たした場合、必ず提出する書類は2種類あります。

被扶養者（異動）届

被扶養者調書

お子様の出生の場合には、被扶養者（異動）届と母子手帳のお子様のお名前が書かれたページの写しもしくは出生届の写し（被扶養者調書は不要です。）

該当者の収入証明（同一世帯に収入のある方がいる場合）

詳細は「認定のための添付書類一覧表」および
　　　「収入証明となる各種添付書類一覧表」をご覧ください。

• 必要に応じて他の書類の提出をお願いすることがあります。
• 事由発生日から実働５日以内に提出願います。

該当者の収入確認について

健保では収入が多い者が主として認定対象者の生計維持を行っているとみなします。したがって収入のある者が複数いる場合は、それぞれの収入を比較し、一番収入の多い者の被扶養者であるとします。

• 配偶者がデクセリアルズ健保の被保険者である場合は、配偶者の収入証明は不要です。
  被扶養者異動届の該当欄に配偶者の保険証の記号・番号・氏名を記入してください。（詳細は記入例を参照願います。）

無収入申立書

（公的機関の証明では、被扶養者として認定できる収入制限内である証明が取れない場合）

添付書類は、デクセリアルズ健保にて審査を行う上で、認定対象者の収入や、居住状況、同じ世帯に他に扶養能力を有する方がいるかどうかの確認をするために必要です。
添付書類の利用目的はこちらをご覧ください。

• 写しと記載されていないものは、すべて原本を提出してください。原本以外は受付できません。
• 書類が揃わない場合には、審査できません。
• 提出された書類は返却いたしませんのであらかじめご了承ください。必要な場合には、事前に写しを取って保管してください。
• 提出された書類は、内容確認のため発行元に照会することがあります。
• 審査を行う上で必要な書類を、別途依頼することがありますので、あらかじめご了承ください。了承いただけない場合には、審査ができません。